“不想活了。” 5年级女孩芳芳双手搭在诊桌上，平板的语调，像个大人。 11月22日，是首都儿科研究所精神科门诊开诊首日，芳芳是前来就诊的患者之一。这天，科主任张晓鸣接诊了13个孩子。应当在中午12点结束的上午门诊，延长到下午3点半。 屡次有家长请求加号，医生解释：“这是上午的门诊，实在加不上了。” 在北京，越来越多综合医院增设精神科。2021年的一份官方文件提出，40%的二级以上综合医院要开设精神（心理）科门诊。在从业者眼中，精神科严重供不应求，仅靠专科医院难以承载，综合医院是未来精神医学的“主战场”，也是医生们能提前数年与精神疾病交锋的缓冲带。 不过，人手紧缺的问题在综合医院更为凸显，需要心理治疗或住院治疗的患者，有时只能折返精神专科医院，寻求医疗资源。 一号难求 在首儿所精神科诊室里，芳芳告诉张晓鸣，从3年级开始，她每天大部分时间都不开心。 她在学校经历了一些难过的事情，例如体育课磕疼了，老师说“你装吧”“同学怎么不疼”，好朋友同桌被调走、讨厌的同学成为了同桌。在家里，她和妹妹有矛盾时，父母会打她，她认为自己受到不公正的对待，自己的心情也不被大人在意。后来，芳芳开始伤害自己，生气时会打自己、用尖锐物体划手腕，见了血才能让她感觉好点，她曾问“怎么死不疼？” 随后，芳芳被诊断为儿童抑郁症。 开诊首日，张晓鸣接诊了13个孩子，前来加号的家长一直等到最后。 11月22日，首儿所精神心理科门诊开放首日，一位家长的手提袋上写着“不要蕉绿鸭”（谐音不要焦虑呀）。新京报记者 戴轩 摄 11月中旬的一个周二，北京友谊医院西城院区精神心理科，医生林子乔给11个患者加了号。“今天算比较轻松的，有时加的号要超过放的号，像换季、节后，我们都会有一波小高峰。综合医院的人流潮汐比精神专科医院明显，他们那一年四季都是高峰。”她说。 精神科正在走进综合医院。 在医疗资源丰富的北京，这一变化更为明显：今年，首儿所、清华大学附属北京清华长庚医院、通州区新华医院、大兴区中西医结合医院等开设了精神科门诊，部分基层医疗机构也在尝试提供相关服务。 “随着社会压力增大及生活节奏加快，人们生理和心理压力越来越大，紧张、焦虑、抑郁、睡眠障碍等正成为影响人们健康的重要因素，心身性疾病日益增多。”在介绍精神科开诊的公示中，通州区新华医院写道。 大量未被满足的就诊需求，是精神科跨出专科医院的背景。 根据我国首次全国成人精神障碍流行病学调查，我国成人任何一种精神障碍（不含阿尔茨海默病）终生患病率为16.57%。 然而，接受治疗的人数相当有限——开展该流调的北医六院教授黄悦勤在接受媒体采访时介绍，在过去12个月内被诊断为抑郁障碍的患者中，仅有9.5%曾经接受过卫生服务机构的治疗，其中仅有3.6%寻求专业精神卫生医生治疗，仅有0.5%的患者得到了充分治疗。 2021年，国家卫健委办公厅、中央政法委办公厅等联合印发《全国社会心理服务体系建设试点2021年重点工作任务》，提出“辖区100%精神专科医院设立心理门诊，40%的二级以上综合医院开设精神（心理）科门诊”。 “我们创建精神科团队的原因，一是患者越来越多，同时，是国家政策的要求。”林子乔介绍。北京友谊医院在消化系统诊疗领域专业强势，而消化系统与精神心理息息相关，2018年开始，该院邀请北京安定医院精神科专家每周二来院出诊；疫情后，该院开始培养自己的人员团队，将精神科门诊的范围覆盖了三个病区，成为日常门诊。 北京友谊医院精神心理门诊，医生们在诊室里摆上动漫人物手办，增加了一些轻松的氛围。 新京报记者 戴轩 摄 用身体表达情绪 像芳芳一样，很多患者的情绪，通过身体表达出来。 抑郁、烦躁、自伤行为、自杀念头、家族史，芳芳的情况与公众认知中的抑郁症较为一致。在综合医院，还有大量患者是因躯体化症状就诊。医生用通俗的话语来解释这一现象：“不被允许和释放的情绪，通过身体表达了出来。” 10月，清华大学第一附属医院临床心理科主任王健参与了一位因血压控制不佳的住院患者会诊。该患者的母亲是心血管方面的专家，但他的血压忽高忽低，始终控制不好。通过交流，王健发现患者的父母非常优秀，养育孩子也很强势，从小让他学习各种技能，但一直不认可孩子，这让患者养成了敏感、自卑、在意他人眼光的看法，患者负面情绪积压多年，对自己的定义是“失败者”。通过服用缓解情绪的药物，患者的血压逐渐趋于稳定。 “很多慢性病患者会认为，不高兴能怎么着？其实现在发病率高的慢性病，如高血压、冠心病、糖尿病等，其发生发展都受到精神心理因素影响，缺少对这部分的重视，也容易造成慢性疾病治疗效果不好的问题。”王健说。 在林子乔的诊室，睡眠障碍是最常被提及的症状之一。 一名四十多岁的女性称，自己近期失眠，每天凌晨四点左右非常难受，且后背疼，“像披了一层冰”，手脚发麻，出汗，烦躁，前阵子食欲不振。继续问诊获悉，该患者家庭发生了变故，丈夫浏览黄色网站被骗走大量金钱，两人正在离婚，“我想不明白，走不出来。” 有时，焦虑抑郁以耳鸣头晕的方式呈现。 去年11月开始，老王突然头晕、耳鸣、恶心想吐，且半夜频繁惊醒、噩梦不断，怀疑自己脑神经出了问题，在天坛医院、宣武医院、同仁医院等神经科、耳鼻喉科见长的医院“住院检查了一溜够”，没有查出任何原因。在最近就诊时，老王发现医生开具的一种药品针对的是抑郁焦虑，才跑来精神科就诊，“医生，我就想知道，我是不是精神方面的毛病。” 林子乔介绍，综合医院的精神科以接诊心身疾病为主，有躯体反应的患者非常多，失眠、心慌、颤抖、腹泻、头晕……很多患者在消化科、神内科、耳鼻喉科、心脏科等看了一圈，病历攒了厚厚一沓，直到进入精神科，症状才得以稳定。 北京友谊医院精神心理门诊，一位患者掏出药盒，询问林子乔医生自己的病因到底是什么。 新京报记者 戴轩 摄 这从侧面反映出公众对于精神疾病认知的缺乏和病耻感。她观察到，大部分患者是在筛查了一大轮躯体疾病后前来，尤其是老年人，精神情绪的苦痛仿佛必须忍受，只有身体的病痛能驱动他们就诊；相较而言，年轻人更为敏锐和开放，经历创伤后可能直奔精神科。 与疾病“提前相遇” 精神疾病与躯体疾病一样，有着从轻到重的发展过程，介入越晚，病情越复杂难治。在综合医院，医生们接触到的相对轻症的患者，某种意义上，是他们提前几年与疾病“相遇”——这意味着，有机会使用更温和的治疗方法，也有机会阻止病情发展到下一个阶段。 接受采访的三位医生有相似的专业背景：曾在北京安定医院、北京回龙观医院等精神专科医院工作，后来进入综合医院。他们感到最大的变化是，患者群体更广了、病情相对较轻。 林子乔每周都会收到其他科室发起的会诊，从心脏、消化、神内、耳鼻喉到全科、急诊，忙完门诊工作后，她会去一街之隔的病房会诊。对患者来说，在同一家医院换个科室看病，也比换到专科医院更加容易——不论从地理上还是心理上。 “比如长期透析的患者，很多需要精神心理方面的帮助，在我们医院做完透析，当天就来看了。如果让他们另找医院，一方面是体力考验，另一方面专科医院号源紧张、普通人对此有病耻感，可能有些人就放弃了。”林子乔说。 在门诊筹备期间，张晓鸣参与了26个患儿的院内会诊。她发现虽然不是精神科出身，其他医生搜集的信息依旧非常详细，在儿童青少年精神心理疾病走高的当下，同行们对此都有所体会。 在心内科，一位反复晕厥的患儿没有被查出躯体性的原因，主治医生怀疑是心理因素导致；心理问题反过来也会由躯体疾病催生，如慢性过敏性皮炎、肥胖的孩子，可能出现自卑、回避等问题，影响社会功能。在专科医院，张晓鸣接触不到这么多轻症的孩子，都是“精神疾病重到不得不看，终于下定决心来专科医院的时候，整个家庭已承载了很多心理压力，或经历了几轮创伤挫折。” “我来首儿所，希望将‘治未病’的理念带到儿童精神心理领域。我2005年参加工作，那会儿儿童青少年患者还很少，我们发现很多成年患者的问题，在小时候就有苗头了，早年经历过一些创伤事件，或者出现早期疾病表现，没有得到很好的处理。”张晓鸣说，随着儿童青少年心理问题越来越突出，她认为接触面更广、病耻感更轻的非精神专科医院，更易于“提前拦截”精神疾病。 这种提前，甚至可能追溯到一个人出生之前。 今年上半年，清华一附院开设了女性心理健康专病门诊。 王健介绍，近年来，卫健委要求对所有孕产妇开展情绪筛查，在北京，对孕产妇进行抑郁量表筛查是产检必须项。“有研究数据表明，女性抑郁症比男性更多，面临的心理健康挑战相比男性更为凸显。女性一生中有两个阶段更易出现抑郁症，一个是孕产期，一个是更年期，这是我们开辟女性门诊的初衷。” 从2021年底开始，王健的团队调查了100多名孕产妇，发现很多人隐藏着未被处理的心理创伤。有的会主动就医，一位母亲每次给孩子哺乳都觉得自己身处地狱，烦躁不安，来院确诊了悲伤乳头综合征，深入访谈发现这位母亲在孩童时期经历过严重的心理创伤，一直未被疗愈；有的在产检中筛出抑郁风险仍觉不屑，觉得自己没病；有的觉得去精神心理科就诊太麻烦，把结果改为正常。 帮助女性度过脆弱阶段是门诊的意图之一，另一个意图是通过疗愈“父母”来为新生儿创造更好的家庭环境。正如成年的问题很多源于青少年，儿童的问题很多则源于父母，不少孩子在确诊之后，整个家庭都要接受心理治疗，心理创伤的代际传播，在临床并不罕见。 “未来综合医院是精神医学的‘主战场’，这是精神心理学科领域的共识。大部分人的精神心理问题首先应该在综合医院解决，专科医院则聚焦于疑难重症、新技术的开发。由于两类医院患者类型不一样，综合医院也有更大的空间开展心身整合医学，同时走进各个临床科室，与其他专业一同为患者提供服务，心理健康和生理健康密不可分。”王健说。 “我也认为综合医院会是‘主战场’，在这里进行关口前移，有的甚至不用特别治疗，让一些无意识的东西意识化，让父母调整一下养育方式，后面发病就会减少。”张晓鸣说。 人才短缺何解？ 在张晓鸣头一天接诊的13个孩子里，1位需要转诊到专科医院，4位被建议去其他机构寻求心理治疗，还有1位得到了一份书单，“父母好好读一读”。 这6名患儿，折射出了当下精神科医疗资源有限的现实问题。 需要转诊的12岁男孩，从今年5月份开始出现四肢无力，扶着轮椅颤颤巍巍地前来就诊，说话迟缓，像一名老人，在多个医院检查住院，均没有发现器质性病变。张晓鸣判断他是分离（转换）性障碍，需要家长陪同住院，首儿所没有精神科病房，她帮患者预约了专科医院的床位。 一位曾有自伤行为的男孩，缺乏处理情绪的能力，处于轻度抑郁状态，父母在家处理负面情绪的方式是不说话，无法给孩子提供合适的学习范本。张晓鸣建议其母亲，寻找一位专业的心理治疗师，母亲询问了哪里有心理治疗服务，决定去专科医院就诊。 一位初二男孩，初中后变得沉默寡言，在学校不主动社交，与人交流时声音极小。父母有矛盾争执，对孩子管教较多，母亲担心夫妻关系不和给孩子造成了影响，父亲认为孩子的问题都是母亲造成。张晓鸣告诉记者，孩子缺乏被倾听和理解的家庭环境，对父母的焦虑和管教启动了自己的防御，父母对孩子的理想化、控制会导致孩子更加封闭，建议接受家庭治疗。但团队还在建设中，目前没有人手，她推荐了一本强迫症治疗的书籍，建议大人先看一看。 人手不足是普遍现象。 林子乔告诉记者，门诊常年爆满，医院也想招新人，但精神科医生本就少，专科医院人手都不够，综合医院就更加艰难；王健表示，对孕产妇难以进行药物治疗，心理治疗又人员不够，团队里一个人都不能病，否则就轮换不过来。 张晓鸣认为，心理治疗师是综合医院精神科必备的，也是关口前移需要的条件。至于精神科病房，比单纯增加心理治疗师、精神科医生和开设门诊更为复杂，是否有必要性则看地域特点，“北京医疗需求大，虽然精神卫生医疗资源多，依旧承载不了这么多需求，因此综合医院是可以考虑建病房的；如果其他地区对门诊的需求比住院需求大，专业人员不够，那么综合医院暂时不需要花太多精力在病房上。” 她还提及，有能力的医院要建立有辐射力的精神科，不仅仅是开放门诊，否则接诊量始终有限。学科带头人应当将平台搭建起来，分享经验，互相讨论，培养人才，搭建绿色通道，协助地方医院开设精神科。 在十四届全国人大二次会议上，有代表建议推动综合医院加强精神卫生学科，国家卫健委今年8月在回复中称，该委高度重视精神卫生工作，先后印发文件指导各地完善精神专科医疗服务网络，推进精神科医师转岗培训，提升精神卫生医疗服务能力和服务质量。 其列举的几份文件中，出现了诸如“加强精神卫生专业人才培养培训”“加强应用型心理健康人才培养和精神科护士专业培训”“探索开展心理治疗人员培训”“加强医务人员精神心理服务能力培训”等提法。 “精神科医生少，薪酬低，医院也会在意收支平衡的现实问题。想要发展起来，还是需要国家政策予以重视。”王健说。 新京报记者 戴轩 编辑 张磊 校对 陈荻雁